Belgyógyászati Angiológia Nem Önálló Tanszék

Rheumatoid arthritis guidelines 2020. Magyar Reumatológusok Egyesülete On-line

A kérdéssel a SARS-CoVjárvány első, tavaszi hulláma során több előadásban foglalkoztunk, és az első közlemények adatai alapján próbáltunk állást foglalni a rheumatoid arthritis guidelines 2020 hatásmechanizmusú szerekkel kezelt gyulladásos bélbetegek rizikójáról.

Gastro Update Europe This narrative review summarizes a selection of clinically-important novel gastrointestinal developments, presented and discussed at the virtual Gastro Update Europe. The selected topics, fully referenced, reflect what the distinguished faculty considered of vital importance to be communicated to the astute busy gastro-hep clinician who is eager to stay abreast of important novel developments.

Az NSAID-szerek alkalmazása azonban a tápcsatorna nyálkahártyájának károsodásával, beleértve peptikusfekély-betegség képződésével és szövődményeinek kialakulásával járhat. A mellék­hatások és szövődmények megelőzése során a gasztrointesztinális kockázati tényezők mellett elsősor­ban a kardiovaszkuláris kockázatot is figyelembe kell venni.

A hatékony gasztroprotekciót illetően jelenleg nem áll rendelkezésre naprakész hazai útmutató vagy ajánlás.

A közlemény a legújabb evidenciák tükrében, gasztroenterológus és reumatológus szakértők multidiszciplináris konszenzusa alapján összefoglalja az NSAID-kezeléssel kapcsolatos legfontosabb útmutatásokat. Kulcsszavak: nemszteroid gyulladáscsökkentő NSAID szer, Szelektív COXgátló, gasztrointesztinális kockázat, kardiovaszkuláris kockáztat, gasztroprotekció, protonpumpagátló Gastroenterologist-rheumatologist expert consensus addressing the need of effective gastroprotection during therapy with non-steroidal anti-inflammatory drugs Non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAIDs are essential agents in the treatment of musculoskeletal disorders.

However, their use is associated with mucosal injury of gastrointestinal tract, including the development of peptic ulcer disease and its complications. During the effective prevention of NSAIDs induced side körömvirág artrózis kezelés and complications both gastrointestinal and cardiovascular risks should be taken into account.

There are no up-to-date Hungarian guidelines or recommendations regarding the effective gastroprotection.

  • ‪Melinda Zsuzsanna Szabo‬ - ‪Google Tudós‬
  • Ízületi betegségek a kezén
  • Az alábbiakban lapszámonként tekintheti meg a megjelent cikkek címét, szerzőit és összefoglalását.
  • Magyar Reumatológusok Egyesülete On-line

This paper aims to develop statements and guidance devoted to these specific issues through a review of current evidence by a multidisciplinary group of experts from the field of gastroenterology and rheumatology. Keywords: nhon-steroidal anti-inflammatory drugs, COX-2 selective inhibitors, gastrointestinal risk, cardiovascular risk, gastroprotection, proton pump inhibitor Bevezetés A mozgásszervi betegségek fájdalommal járnak, jelentősen rontják az életminőséget.

A reumatológiai kórképek közül leginkább a degeneratív betegségek osteoarthrosis, spondylosis, discopathia valamint a gyulladásos kórképek rheumatoid arthritis, spondylarthropathiák, köszvény igényelnek hatékony fájdalomcsillapítást 1. A nemszteroid gyulladáscsökkentők NSAID-szerek a fenti reumatológiai kórképekben hatásosan csökkentik a gyulladást, csillapítják a fájdalmat, enyhítik az ízületi merevséget, duzzanatot, csökkentik a mozgáskorlátozottságot, elősegítik az ízületi funkciók fenntartását, összességében jelentősen javítják az életminőséget.

Az NSAID-szerek nem megfelelő alkalmazása azonban számottevő morbiditással-mortalitással jár, jelentős gazdasági terhet ró az rheumatoid arthritis guidelines 2020 ellátásra 23fájdalom és duzzanat a lábujj ízületében5.

A fájdalomcsillapítás tekintetében az elmúlt években több nemzetközi ajánlás, útmutató született, amelyek nyomatékosan hangsúlyozzák a lehetséges rheumatoid arthritis guidelines 2020 és a biztonságosság kérdését 789. Az NSAID-szerek által kiváltott mellékhatások közül kiemelkedő a gasztrointesztinális GI toxicitás, de gyakoriak a renális, a hepatikus, a csontvelő-mellékhatások, továbbá az immunológiai reakciók és allergiás bőreltérések, valamint a központi idegrendszeri szövődmények is.

Az utóbbi években a kardiovaszkuláris CV mellékhatások is előtérbe kerültek. Az NSAID-szerek által okozott mellékhatások különösen időskorban és társbetegségek jelenlétében számottevők 1011 A felső GI nyálkahártya-károsodás spektruma a submucosus pettechiális vérzésektől, a felszínes eróziókon át fekélyekig terjedhet, de akár súlyos, életet veszélyeztető fekélyszövődmények vérzés, perforáció is felléphetnek.

A fekélyek jelentős része un.

Belgyógyászati Angiológia Nem Önálló Tanszék

A szövődmények morbiditása és mortalitása azonban számottevő. Az összes tápcsatornai vérzés kb.

rheumatoid arthritis guidelines 2020 fájdalom a lábak ízületeiben meghosszabbítás során

NSAID-szedő fekélybetegekben ször gyakoribb a vérzés és nő a perforáció kockázata is. Az NSAID-szerek szedése esetén alsó GI-szövődményekkel is számolni kell: a vékonybélben és a vastagbélben fekélyeket, perforációt, vérzést, szűkületet idézhetnek elő, továbbá hasmenés, colitis, fehérjevesztés, vérszegénység is felléphet. A vastagbél-diverticulumok szövődményeinek vérzés, perforáció hátterében is gyakran NSAID-szedés húzódik meg 2.

A hatékony gasztroprotekciót illetően jelenleg nem áll rendelkezésre naprakész magyar útmutató vagy ajánlás.

rheumatoid arthritis guidelines 2020 alap 1 közös kezelés

Emiatt a hazai gasztroenterológus és reumatológus szakmavezető szakértőinek bevonásával Az NSAID-kezeléssel kapcsolatosan a legújabb evidenciák figyelembevételével összefoglaljuk a multidiszciplináris konszenzus legfontosabb megállapításait-útmutatásait. Az alacsony-átlagos kockázati betegcsoportba azok a 65 év alatti, aszpirint, vagy trombocitaaggregáció-gátló TAGantitrombotikus szert nem szedő betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében nem szerepel fekélybetegség vagy korábbi érdemi tápcsatornai esemény.

A szív-ér rendszeri betegségekben rutinszerűen alkalmazott kockázatfelmérés analógiájára jelenleg még nem áll rendelkezésre olyan validált GI-kockázatfelmérő kalkulátor, amely révén egyértelműen meg tudnánk határozni a NSAID-asszociált gastropathia abszolút kockázatát 3.

Az alacsony átlagos GI-kockázatú csoportba olyan betegek tartoznak, akiknek nincs kockázati tényezője. A nemrég lezajlott szövődményes fekélybetegek különösen nagy kockázatnak vannak kitéve, akiknél, ha csak egy mód van rá, lehetőség szerint ultrahang a térd artrózisának kezelésében kell az NSAID-kezelést, alternatív fájdalomcsillapításra kell törekedni.

Ha a gyulladásgátlás mégsem kerülhető meg, akkor azt csupán a legnagyobb gondosság mellett, a lehető legrövidebb ideig és maximális gyomorvédelem gasztroprotekció mellett szabad alkalmazni.

Az anamnézisben szereplő fekélybetegség esetében függetlenül attól, hogy fellépett-e bármikor szövődményaz egyidejű kisdózisú aszpirin ASATAG, antikoaguláns, kortikoszteroid-kezelés vagy az egyidejűleg kettőnél több fennálló kockázati tényező esetében az adott beteg szintén az igen nagy GI-kockázatú csoportba tartozik.

Ebben az esetben is maximális gyomorvédelemre gasztroprotekcióra kell törekedni. A kockázati tényezők nélküli betegek alacsony GI-kockázati csoport esetében nincs szükség rutinszerű gasztroprotekcióra A szövődmények megelőzése céljából a legfontosabb szempontokat 5. A gyakorlatban a gasztroprotekcó céljából a prosztaglandinanalóg miso­prostol, gyógynövények artrózis kezelésére szelektív COXgátlók coxibok és a hatékony savszekréció-gátlók alkalmazása jön szóba.

A gasztroprekció egyéb lehetséges módozatai nitrogéndonor-NSAID, egyidejű ciklooxigenáz- és leukotrién-gátlás, laktoferrin kísérletes stádiumban vannak, vagy klinikailag nem váltak be 6. A szelektív COXgátlók coxibok nagy betegcsoportokon végzett, multicentrikus klinikai viszgálatokban a GI-mellékhatások tekintetében egyértelműen előnyösebbnek bizonyultak, mint a hagyományos, nem szelektív NSAID-szerek.

A coxibok összességében kb. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a CV-profilaxis céljából alkalmazott egyidejű aszpirin ASA -szedés esetén a coxibok kedvező GI-profilja már nem érvényesül: egyidejű ASA- és coxibszedés mellett azonos arányú fekélyes szövődménnyel kell számolni, mint a hagyományos, nem-szelektív NSAID-szerek esetében 30313233 A gasztroprotekció legelterjedtebb módja a hatékony savszekréció-gátlás.

A már kialakult eltérések fekélyek, eróziók esetén az első teendőnk az NSAID szedésének felfüggesztése vagy legalábbis a szer dózisának csökkentése.

E téren is a leghatékonyabbak a PPI-szerek, a H2RA-szerek lassabban és kisebb arányban gyógyítják a már kialakult fekélyeket 35 Számos metaanalízis igazolta, hogy a PPI-gasztroprotekció hatékonyabban megelőzi az endoszkóposan igazolt fekélyek, a tüneteket okozó fekélyek és a felső GI-szövődmények elsősorban a rheumatoid arthritis guidelines 2020 arthritis guidelines 2020 tápcsatornai vérzés előfordulását, mint a H2RA vagy a misoprostol.

Az is igazolódott, hogy a már fellépő felső GI-vérzés esetén a PPI hatékonyabban csökkenti a transzfúziós igényt és az újravérzés kockázatát, mint a H2RA 29 A fentiek alapján megállapítható, hogy a PPI-szerek minden vonatkozásban hatásosabb gasztroprotektív szerek, mint a H2RA-k.

Folyamatos H2RA-szedés esetén ráadásul a rheumatoid arthritis guidelines 2020 jelenségével is számolni lehet, amely hatáscsökkenést eredményezhet Több vizsgálat metaanalízise értelmében a leghatékonyabb gasztroprotekciót a coxib és a PPI kombinációja biztosítja 38 Amennyiben a gyulladásgátlás mégsem kerülhető meg, akkor azt csak a lehető legrövidebb ideig szabad alkalmazni és maximális gasztroprotekciót nagy dózisú, rheumatoid arthritis guidelines 2020 kétszeri PPI-t vagy coxib és nagy dózisú, napi kétszeri PPI-kombinációt kell biztosítani 7.

Az NSAID-asszociált dyspepsia nem mutat összefüggést az endoszkópos eltérésekkel, nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket. Számos vizsgálat igazolta, hogy a PPI-védelemben alkalmazott hagyományos NSAID-kezelés során ritkábban jelentkezik dyspepsia, mint a coxibkezelés során. Milyen PPI-dózist alkalmazzunk a gasztroprotekció során?

A nagyesetszámú randomizált vizsgálatok arra utalnak, hogy akár a hosszú távú NSAID-kezelés esetén is a közepes GI-kockázatú csoportban 1 vagy 2 rizikófaktor jelenlétében a napi egyszeri standarddózisú PPI hatékonyan kivédi az NSAID-asszociált gastropathiát, fekélyképződést és a fekélyes szövődményeket 2930 Minden PPI egyformán hatékony a gasztroprotekció során? A PPI-szerek hatásmechanizmusa alapvetően azonos, csupán a farmakokinetika-farmakodinámia terén vannak bizonyos különbségek, az eltérések klinikai jelentősége azonban nem egyértelmű.

rheumatoid arthritis guidelines 2020 milyen kenőcsöket kell használni az osteochondrozishoz

Mindegyik PPI-szer klinikailag hatékony gasztroprotekciót biztosít. PPI-gasztroprotekció és a gyógyszer-interakció kérdése A mindennapos gyakorlatban azonban, különösen idős, multimorbid, több gyógyszert szedő beteg esetében számolni kell a gyógyszer-interakció lehetőségével. A legtöbb gyógyszer-interakciót a legrégebbi PPI, az omeprazol esetében írták le, míg e téren a pantoprazol rendelkezik a legkedvezőbb tulajdonságokkal Elsősorban farmakodinámiás-experimentális és megfigyeléses vizsgálatok alapján merült fel a PPI-clopidogrel interakció lehetősége, amelynek következtében csökkenhet a clopidogrel trombocitaaggregáció-gátló hatása.

A prospektív, randomizált vizsgálatok azonban egyértelműen igazolták, hogy a clopidogrel és a PPI együttes adása nem növeli a szív-ér rendszeri kockázatot. A mérvadó randomizált, kontrollált eredmények alapján, amennyiben jelentős a GI-vérzés kockázata rheumatoid arthritis guidelines 2020. A fekélyes szövődmények szempontjából a H. A nem-szelektív NSAID-szerek és a coxibok kardiovaszkuláris biztonságossága A rofecoxibbal végzett VIGOR-vizsgálat eredményei irányították a figyelmet arra, hogy a szelektív COXgátlók coxibok a naproxennel történő összehasonlítás során megnövelhetik a CV-kockázatot és a miokardiális infarktus gyakoriságát Az APPROVE-vizsgálatban a colorectalis polypok kemoprevenciója céljából alkalmazott tartós rofecoxib a könyökízület és az alkar sérülései mellett 18 hónap után a kumulatív trombotikus szövődmények miokardiális infarktus, cereb­rovaszkuláris szövődmények incidenciája szignifikánsan magasabb volt, mint a placebocsoportban, de emellett a hipertenzió, a szívelégtelenség, a tüdőödéma gyakorisága is megnőtt a rofecoxibbal kezelt csoportban Mindezek a nemkívánatos CV-mellékhatások vezettek oda, hogy a rofecoxibot ben kivonták a gyógyszerpiacról.

Ezt követően a többi coxib esetében is felmerült a megnövekedett CV-kockázat lehetősége A fokozott CV-kockázat elméleti háttere az, hogy a coxibok elsősorban az endothelsejtek által termelt érprotektív prosztaciklin PGI2 termelését gátolják, míg a vazokonstrikciót és trombocitaaggregációt fokozó thromboxán-A2 TxA2 termelődése változatlan marad, ez a konstelláció pedig megnöveli a trombózishajlamot Ezt követően a es években nagy adatbázisok alapján nemcsak a coxibok, hanem rheumatoid arthritis guidelines 2020 hagyományos, nem-szelektív NSAID-szerek CV-kockázatát is vizsgálták.

A mérvadó, nagy esetszámú metaanalízisek azt igazolták, hogy a fokozottabb CV-kockázat nem coxib-specifikus, hanem számos nem-szelektív NSAID esetében is megfigyelhető a rizikónövekedés, ráadásul a CV-kockázat terén az egyes hagyományos NSAID-szerek között is különbségek igazolhatók 575859 A metaanalízisek eredményei arra utalnak, hogy a naproxen rheumatoid arthritis guidelines 2020 figyelhető meg a legalacsonyabb CV-kockázat.

A naproxen kedvező tromboembóliás és CV biztonságossága alapvetően azzal magyarázható, hogy alacsony a COXszelektivitása, nagyobb mértékben, reverzibilisen gátolja a COX-1 és a TxA2-enzimet.

A coxibok alkalmazása GI szempontból közepes vagy nagy kockázatú, de alacsony CV-rizikóval rendelkező betegcsoportban indokolt. A lehetséges legkisebb, még hatásos coxib dózist kell alkalmazni, ahhoz, hogy minimalizáljuk az esetleges CV- és trombembóliás mellékhatásokat. Különösen idős betegekben, beszűkült vesefunkció, szívelégtelenség vagy nehezen beállítható magas vérnyomás esetén az NSAID-szerek alkalmazása során ujjak ízületeinek fájdalma renális mellékhatások kockázata igen jelentős nátriumretenció, ödémaképződés, glomerulus filtrációcsökkenés, tubulopathia, hipertenzió, heveny veseelégtelenség, idült veseelégtelenség.

Ezért a mindennapos gyakorlatban, amennyiben fennáll a veseszövődmények kockázata, megfelelő gasztroprotekció esetén sem javasolt az NSAID-szerek tartós egy hétnél hosszabb idejű alkalmazása, sőt renális kockázat fennállása esetén az NSAID-terápia akár ellenjavallt is lehet.

Ezért tartósabb NSAID-kezelés esetén alapvető a körültekintő, korlátozott gyógyszerhasználat, és rendszeres májfunkció, INR-ellenőrzés szükséges 1011 Az etoricoxib szerepe a mozgásszervi kórképek kezelésében Az etoricoxib szelektív COXgátló szer, amely a COX-1 gátlása nélkül, dózisfüggő mértékben gátolja a COXenzimet, de nem befolyásolja a gyomor prosztaglandinszintézisét vagy a vérlemezkék működését.

Az etoricoxibot Európában az osteoarthritis, rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és heveny köszvényes arthritis tüneti kezelésére törzskönyvezték.

rheumatoid arthritis guidelines 2020 antibiotikumok az ízületi gyulladás kezelésére

A coxibcsalád egyes tagjainak rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib eltérő farmakokinetikai és farmakodinámiás paraméterei vannak, amelyek bizonyos különbségeket eredményezhetnek a biológiai aktivitás, a klinikai hatékonyság és a biztonságosság terén.

Így, pl. A gyors hatáskezdet miatt az etoricoxib hatékonyan alkalmazható heveny fájdalomcsillapításra 636465 Az etoricoxib klinikai hatékonyságát számos nagy esetszámú vizsgálat igazolta. Az osteoarthritises betegek kezelése során az hetes etoricoxibkezelés 30 és 60 mg hatékonyabb volt, mint a placebo, és a hatékonysága megegyezett a celecoxib 2× mgvagy a diclofenac 3×50 mgaz ibuprofen 3× mg és a naproxen 2× mg hatékonyságával. Rheumatoid arthritis és spondylitis ankylopoetica esetén nem végeztek etoricoxibot és celecoxibot közvetlenül összehasonlító vizsgálatot.

Rheumatoid arthritisben az etoricoxib 1×90 mg kezelés a hetes terápiás időszak alatt hatékonyabb volt, mint a placebo és legalább annyira hatékonynak bizonyult, mint a naproxen 2× mg. Spondylitis anky­lopoetica esetén a 6 hetes kezelés során a napi 90 mg etoricoxib hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo.

Egy másik vizsgálatban a napi 90 mg etoricoxib 6 hetes, valamint 52 hetes kezelés során szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a napi mg naproxen 656667 Heveny köszvényben, beteg bevonásával végzett 6 vizsgálat összesített eredményei alapján a napi mg etoricoxib, a 3×50 mg indometacin és a 3×50 mg diclofenac hatékonysága megegyezett. A köszvényes betegek az etoricoxibot jobban tolerálták, mint a nem-szelektív hagyományos NSAID indometacint vagy a diclofenacot.

A Cochrane-adatbázis szerinti 22 vizsgálat elemzése során az etoricoxib fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása szintén megegyezett a hagyományos NSAID-szerekével indometacin, diclofenac, naproxende az etoricoxib esetén ezúttal is kisebb volt a mellékhatások aránya 69 Az etoricoxibot a mozgásszervi kezelések során a betegek jól tolerálták. A GI dyspepsia, felhasi fájdalom, hasmenés, hányinger és a CV-mellékhatások hipertenzió, perifé­riás ödéma jelentkeztek leggyakrabban.

A hosszú távú etoricoxib- és diclofenackezelések során a trombotikus CV-mellékhatások aránya megegyezett, de az etoricoxib esetében a GI mellett a hepatikus mellékhatások is ritkábban jelentkeztek. Egy 12 vizsgálat alapján készült metaanalízis során azt találták, hogy az etoricoxib esetében számszerűen ugyan több trombotikus esemény lépett fel, mint naproxen esetében de a különbség nem volt statisztikailag szignifikánsmíg az etoricoxib és a nem-naproxen típusú hagyományos NSAID-szerek között e téren nem volt különbség 717273